协议人：__________________(以下简称甲方)
协议人：__________________(以下简称乙方)
乙方于________________年被甲方聘为工人。________________年__________月_______________日 __________，乙方在工作时不幸受伤，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_______________元整(小写)
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之_____日 起生效。
甲方：_____ _________________
__________年__________月_______________日
乙方：______ ______ _________________
__________年__________月_______________日
