申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人：_________________性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
申请人因不服被申请人_______________________年_________________月______________________日 作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
1._______________
2._______________
申请人：_________________(签名或盖章)
